Substanzkonsum – Sucht – Gewalt: Zusammenhänge, Risiken, Prävention

Zwischen Substanzkonsum und Gewaltverhalten besteht ein enger Zusammenhang, der durch Schlüsselsituationen, veränderte Risikowahrnehmung und -beurteilung sowie verminderte Aggressionshemmungen gekennzeichnet ist. Zu den aktuellen Konzepten zur Einschätzung des Zusammenhangs zwischen Substanzkonsum und Gewalt zählt das I3-Modell, das die Faktoren Anstiftung, Schlagkraft und Hemmung in einen Zusammenhang zwischen der konsumierenden Person und der Risikosituation bringt. Inzwischen liegen Programme zur Prävention und Intervention bei suchtmittelassoziierter Gewalt vor, wie z.B. TAVIM, die im Behandlungssystem stärkere Verankerung erfahren sollten.

Hinweis: Dieser Artikel ist die überarbeitete und erweiterte Fassung der Publikation: Klein, M. (2022). Substanzkonsum – Sucht – Gewalt: Zusammenhänge, Risiken, Prävention [Substance Abuse – Addiction – Violence: Interconnections, Risks, Prevention]. Suchttherapie 23(1), 1-7.

Der enge Zusammenhang zwischen Alkohol- und Drogenkonsum und Gewaltverhalten ist schon lange bekannt

Dass Alkohol- und Drogenkonsum eng mit der Ausübung von Gewaltverhalten, aber auch mit dem Erleiden von Gewalt zusammenhängen, ist schon lange bekannt. Besonders übermäßiger Alkoholkonsum stellt einen gewichtigen potentiellen Risikofaktor für hyperaggressives Verhalten dar. Der enge räumliche und zeitliche Zusammenhang zwischen Alkoholtrinken, insbesondere Alkoholintoxikation, und aggressivem Verhalten im Sinne einer Risikoerhöhung und -verdichtung hat sich in einer Vielzahl von experimentellen Studien und Felduntersuchungen immer wieder bestätigen lassen.

Der schwedische Alkoholforscher Magnus Huss schrieb schon 1852 in seinem Standardwerk „alcoholismus chronicus“: „Der Mordtrieb …, in welchem eine unwiderstehliche Begierde zu morden den Säufer dergestalt ergreift, dass er gegen das bessere Wissen die Handlung begeht, nach Vollbringung derselben aber die grösste Betrübnis über die That an den Tag legt. Mitunter ist es ihm ganz gleichgültig wen er angreift, mitunter ist es aber eine gewisse Person, welche er zu morden beabsichtigt. Man hat Beispiele von Säufern, welche auf diese Weise ihre Frauen, Kinder, Eltern u.s.w. mordeten; oft behaupten sie, wenn sie wieder zur Besinnung gekommen sind, dass eine Hallucination, eine Vision, gewöhnlich ein böser Geist sie zu der That gezwungen oder dass eine Stimme ihnen befohlen habe so oder so zu handeln“.

Der Zusammenhang von Substanzkonsum mit gewalttätigem Verhalten ist jedoch – wie die Forschung seitdem gezeigt hat – sehr komplex. So spielen auch die systemischen Faktoren des illegalen Drogenmarktes und die ökologischen und personalen Umstände einer Substanzintoxikation eine mitentscheidende Rolle, ob es zu Gewaltverhalten kommt. Soziale Benachteiligung, Marginalisierung, Stigmatisierung und Ressourcenmangel kommen als systemische Faktoren zur Auslösung von Gewaltverhalten und zum Erleiden von Gewalt hinzu. 

Zusammenhang zwischen Drogengebrauch, polyvalentem Gebrauch und Gewaltverhalten

In einer Übersichtsarbeit zu den substanzspezifischen Faktoren, die gewalttätiges Verhalten prädizieren, kommen Boles & Miotto [6] zu dem Ergebnis, dass ein hoher Zusammenhang insbesondere für die Substanzen Alkohol, Amphetamine und Kokain als gesichert gelten kann, während Substanzen wie Cannabis, Benzodiazepinen oder Opiaten (außerhalb des Entzugs) eine eher hemmende Auswirkung auf Gewaltverhalten attestiert wird. Halluzinogene werden nicht als direkte Auslöser gewalttätigen Verhaltens gewertet, können aber zu einer Aggravation bestehender komorbider Psychopathologie und damit zu erhöhter Gewaltneigung beitragen [6].

Weiterhin konnte anhand von Patientenstichproben aus der Suchthilfe belegt werden, dass sowohl das Ausmaß häuslicher Gewalt [z.B. 7] als auch das Ausmaß an gewalttätigem Verhalten in nicht-paarbezogenen Kontexten [z.B. 8] bei Patienten mit Abhängigkeitserkrankungen deutlich erhöht ist, wobei sich besonders hohe Raten bei polyvalentem Konsum (z.B. von Alkohol, Kokain, Cannabis) finden ließen [9]. 

Neben Alkohol sind Stimulantien häufig mit Gewaltverhalten assoziiert. Dabei handelt es sich in erster Linie um Amphetamine und Kokain. Deren polyvalenter Gebrauch, insbesondere mit Alkohol, ist besonders riskant [9]. In einem aktuellen systematischen Forschungsreview, der 18 Untersuchungen (Fallkontroll- und Kohortenstudien) mit insgesamt 591.411 Personen umfasst, die alle Drogengebrauchsstörungen aufwiesen, kommen Zhong et al. [9] zu dem Ergebnis, dass die Odds-Ratios der Risikoerhöhung von Gewaltverhalten unter Drogeneinfluss zwischen 0,8 und 25,0 variieren. Generell ergeben sich für Personen mit multiplem Drogengebrauch höhere Risiken als bei singulären Drogenintoxikationen. Für die Auslösung von Gewaltverhalten im Allgemeinen ergaben sich höhere Risiken als für Partnergewalt („intimate partner violence“ IPV). Für Gewaltverhalten unter Drogeneinfluss im Allgemeinen ergab sich ein OR von 5,7, für IPV von 1,7. Für die Autoren zeigt sich darin die Notwendigkeit, drogenabhängige und besonders polytoxikomane Patienten routinemäßig hinsichtlich Gewaltverhalten und -erfahrungen zu diagnostizieren und im Positivfall auch entsprechende Behandlungen zur Gewaltprävention anzuwenden.

Alkoholmissbrauch und Gewaltverhalten

Jedoch erst die massenhafte industrielle Produktion und der flächendeckende Vertrieb hochprozentiger Alkoholika – wie Korn, Gin, Wodka oder Rum – hat Gewaltverhalten unter Substanzeinfluss zu einem ernst zu nehmenden Problem im Alltag moderner Gesellschaften werden lassen. Bezogen auf die Bedeutung von Substanzkonsum im öffentlichen Leben zeigt sich zugleich, dass der höchste Zusammenhang mit gewalttätigem Verhalten durch den Konsum von Alkohol bedingt ist [10]. Mehr als 90 % aller Gewalttaten unter Suchtmitteleinfluss haben mit Alkoholintoxikationen zu tun. Insbesondere übermäßiger Alkoholkonsum gilt demnach als ein gewichtiger Risikofaktor für verschiedene Formen hyperaggressiven Verhaltens, von verbalen Beleidigungen über physische bis hin zu sexuellen Gewaltformen [4,11]. Dieser Zusammenhang bestätigt sich sowohl für Personen mit akuter Alkoholintoxikation und als auch für solche mit chronischen alkoholbezogenen Problemen (Missbrauch und Abhängigkeit). Daher wird im Folgenden schwerpunktmäßig über diesen Zusammenhang, diesbezügliche Prävention und Behandlung berichtet.

Merksatz: Die meisten Gewalttaten unter Substanzeinfluss gehen auf Alkoholintoxikationen zurück

Mit steigenden Intoxikationsraten, die zum großen Teil von Personen mit alkoholbezogenen Problemen erreicht werden, nimmt innerhalb bestimmter Bandbreiten das Risiko für Gewaltverhalten zu [12]. Die Bandbreite mit dem höchsten Risiko für Gewaltverhalten wird mit einer BAK zwischen 0,15 % und 0,25 % angegeben. Die Forschung liefert inzwischen viele Hinweise, dass Alkoholintoxikation innerhalb eines komplexen Bedingungsgefüges einen starken kausalen Beitrag zur Verursachung von Gewaltverhalten zu leisten vermag [13].

Beim Alkohol ist es insbesondere der Konsum destillierter Alkoholika, der häufig und eng mit Gewaltverhalten assoziiert ist [4]. Dafür wird der schnelle Anstieg der Alkoholwirkung im Gehirn verantwortlich gemacht. 

Merksatz: Besonders der übermäßige Konsum destillierten Alkohols ist eng mit Gewaltverhalten assoziiert.

Risikokonsum und Risikoverhalten

Von den volkswirtschaftlichen Folgekosten durch Alkoholprobleme entfallen mindestens 11,3 % auf Gewalthandlungen unter Alkoholeinfluss und deren Folgen [14]. Sowohl für Körperverletzungs- als auch für Tötungsdelikte lässt sich aus den deutschen und internationalen Kriminalarchiven und Polizeistatistiken ein langfristiger paralleler Verlauf zwischen der Deliktfrequenz und dem Pro-Kopf-Alkoholkonsum der Gesamtbevölkerung ablesen [15,11]. Wie dem Alkoholatlas Deutschland 2017 [16] zu entnehmen ist, stehen mehr als 10 % aller Tatverdächtigen zum Tatzeitpunkt unter Alkoholeinfluss. Besonders hoch sind diese Quoten bei Gewaltdelikten: Vergewaltigung und sexuelle Nötigung 26,0 %; gefährliche und schwere Körperverletzung 30,1 %; Totschlag 31,3 % und Körperverletzung mit Todesfolge 34,3 %. Die Polizeiliche Kriminalstatistik (PKS) zeigt regelhaft eine Zunahme der Alkoholintoxikation mit zunehmender Gewaltdeliktschwere. Von allen Tatverdächtigen unter Alkoholeinfluss ist bei Männern zwischen 18 und 24 Jahren die Alkoholintoxikationsquote mit 14,6 % in Bezug auf alle Delikte am höchsten. Bei Straßenverkehrsunfällen sinkt die Alkoholisierungsquote zwar seit Jahren, ist aber mit 4,3 % von allen Unfällen mit Personenschäden und 7,4 % aller tödlichen Unfälle im Straßenverkehr immer noch hoch (Stand: 2015 [16]).

Alkoholintoxokierte können Gewalttäter, Gewaltopfer oder beides sein

Reviews der empirischen Befunde zu den Zusammenhängen zwischen Alkoholkonsum und interpersonaler Gewalt zeigen, dass sowohl Täter als auch Opfer von Gewaltdelikten häufiger zum Tatzeitpunkt oft unter Alkoholeinfluss stehen [17,18]. Auch ergeben sich immer wieder Hinweise auf die Bedeutung zunehmender Intoxikation für die Schwere der Delikte und ihrer Auswirkungen, wenigstens bis zu einem bestimmten Intoxikationsgrad, der bei Alkohol meist – je nach erworbener Toleranz auf Täterseite – bis zu ca. 3 Promille BAK betragen kann [19]. Die einschlägigen Arbeiten beziehen sich dabei auf häusliche Gewalt und Gewalt im öffentlichen Raum [20], zunehmend aber auch auf sexuelle Gewalt [21]. 

Der Alkohol- und Drogenkonsum auf Täter- und Opferseite kann dabei auf Selbstauskünften oder objektiven Messungen, falls es zu einer Deliktverfolgung im polizeilichen Kontext kommt, beruhen. Studien, die selbstberichteten Konsum mit Gewaltverhalten in Zusammenhang bringen, gelangen typischerweise zu dem Ergebnis, dass diejenigen Personen, die für einen definierten Zeitraum (meist im letzten Jahr) starken Alkoholkonsum berichten, auch in stärkerem Maße in Gewaltvorkommnisse verwickelt sind. Und dies als Täter wie auch als Opfer. Dabei kommt Episoden sehr starken Alkoholkonsums eine besondere Bedeutung für das Auftreten von Gewalterfahrungen zu [vgl. 17,22]. Das Gewaltrisiko steigt auch mit der Berauschungshäufigkeit [23,24,25]. 

Merksatz: Starke Alkoholkonsumenten und Suchtkranke weisen das höchste Risiko für Gewaltverhalten auf.

Das Gewaltrisiko ist unter starken und häufigen Konsumenten und Alkoholabhängigen am höchsten. Sie machen jedoch nur einen kleineren Anteil von aller Alkoholkonsumenten aus. Dies bedeutet auch, dass starke Trinker einen überproportionalen Anteil an allen Gewaltdelikten begehen. Dennoch sind, auf die Gesamtbevölkerung bezogen, mit Alkohol in Verbindung stehende Gewaltdelikte mehrheitlich nicht auf Extremkonsumenten, sondern auf gemäßigte Trinkende zurückzuführen [vgl. 26,27]. Dieser Umstand hat Implikationen für die praktische Prävention, die – auch unter Gesichtspunkten der Reduktion von Gewaltvorkommnissen insgesamt – daher nicht alleine auf starke Trinkende ausgerichtet werden sollte. Alkoholassoziierte Gewaltpräventionsmaßnahmen sind vor allem an die Gesamtbevölkerung und nicht nur an die Alkoholabhängigen zu richten. Andererseits sollte im Suchtbehandlungskontext stärker auf die Prävention und Behandlung alkoholassoziierter Gewalt hingearbeitet werden, zumal eine entsprechende Befragung von Einrichtungsleitern ergab, dass interpersonelle Gewalt bislang nur unzureichend thematisiert wird [28]. 

Gewaltverhalten als Form antisozialen Verhaltens

Der Missbrauch psychotroper Substanzen ist in hohem Maße mit antisozialem Verhalten verquickt, so dass neben physischer Gewalt auch andere Formen dysfunktionalen Interaktionsverhaltens berücksichtigt werden sollten. Hierzu zählen vor allem emotionale Gewalt, psychische Misshandlung, chronisches Schreien und Formen sexueller Nötigung und Gewalt. Von allen Substanzen hat dabei Alkohol sowohl in quantitativer als auch in qualitativer Hinsicht die größte Bedeutung. Gerade bei männlichen Alkoholabhängigen sind immer wieder hohe Komorbiditätsraten mit antisozialen Störungen gefunden worden. Repräsentative epidemiologische Studien zeigen eine Komorbidität zwischen Alkoholabhängigkeit und Antisozialer Persönlichkeitsstörung (ASP) von 38 % [29]. Das relative Risiko des gleichzeitigen Vorliegens einer Antisozialen Verhaltens- und Persönlichkeitsstörung ist bei Suchtkranken um bis zu 29-fach gesteigert.

Merksatz: Bei Suchtkranken ist die Komorbidität mit antisozialen Störungen besonders hoch.

Funktionalität des Alkoholkonsums 

Der enge Zusammenhang von exzessivem Substanzkonsum und Antisozialität hängt mit der Wirkung der Substanzen, den Motiven zur Substanzeinnahme und den beabsichtigten Folgen zusammen. Dieser funktionale Einfluss psychoaktiver Substanzen auf das Gewaltverhalten kann als auslösender (Kausalfaktor) oder erleichternder Faktor („trigger“) angesehen werden. Alkohol weist dabei über verschiedene Wirkkonsequenzen entscheidende Funktionalitäten zur Auslösung antisozialen Verhaltens auf. Dazu gehören insbesondere die Hemmung von Ängsten, die Einschränkung der Wahrnehmung und die Stimulation psychomotorischer Funktionen [30]. 

Merksatz: Substanzkonsum ist Auslöser und Trigger für Gewaltverhalten.

Die kriminologische Analyse von Gewaltakten bei Vorliegen einer Alkoholintoxikation zeigt, dass oft ein verbaler Streit – bestehend aus Beschimpfungen, Drohungen und Einschüchterungen – der Ausübung physischer Gewalt vorausgeht. Dem folgt eine mehr oder weniger schnelle Eskalation, die dann über körperliche Enthemmung schließlich zu physischer Gewalt führen kann. Entscheidend ist oft, dass die alkoholisierte Person sich provoziert fühlt, was gerade als ein Resultat der veränderten kognitiven Funktionen unter dem Substanzeinfluss anzusehen ist. Höhere Alkoholdosen gehen dabei mit einem stärker aggressiven Reagieren auf Provokationen einher [4]. Das Opfer beginnt die verbale Auseinandersetzung ebenso oft wie der alkoholintoxikierte Täter oder die Täterin. Allerdings ist es die alkoholintoxikierte Person, die häufiger eine Eskalation der Auseinandersetzung beschleunigt [31].

Merksatz: Substanzassoziiertes Gewaltverhalten folgt meist auf Provokationsgefühle und verbale Auseinandersetzungen. 

Erklärungsmodelle alkoholassoziierten Gewaltverhaltens 

Unter den theoretischen Modellen zur Erklärung des Zusammenhangs zwischen Alkohol und Gewalt dominierte lange Zeit die Enthemmungstheorie (Disinhibitionstheorie), der zufolge die Wirkung des Alkohols auf das Gehirn eine Hemmung vieler Funktionen, so z.B. auch der Angst und der Unsicherheit, erzeuge. Über den Weg der “Hemmung der Hemmung” werden dann aggressives (oft zunächst nur verbales) und gewalttätiges Verhalten gebahnt. Es bleibt dabei jedoch offen, warum in manchen Situationen Personen Gewaltverhalten zeigen, während in anderen genau dies nicht geschieht oder sogar mit Rückzug reagiert wird. Dies kann nur an partiellen oder situativen Kontrollfähigkeiten liegen, die näher zu erhellen sind. Ganz offensichtlich gibt es jedoch keinen Automatismus, etwa in dem Sinne, dass erhöhter Alkoholkonsum linear zu erhöhter Gewaltbereitschaft führen muss. Daher betonen inzwischen alle Theorien die Wichtigkeit der zusätzlichen Berücksichtigung differenzieller Faktoren und deren Interaktionen, wie z.B. der konsumierten Alkoholmenge und -art, der neuropsychologischen Effekte des Alkohols, der sozial-kognitiven Erwartungen an die Alkoholwirkungen, zugrunde liegender oder komorbider Persönlichkeitsfaktoren und Dispositionen sowie der jeweiligen Situations- und Kontextbedingungen. 

Merksatz: Angstreduktion, Hemmungsabbau und verminderte Selbstaufmerksamkeit begünstigen Gewaltverhalten unter Substanzeinfluss.

Kognitive Theorien zum Substanzkonsum-Gewalt-Zusammenhang

Die theoretischen Ansätze mit kognitivem Hintergrund können in drei Hauptgruppen unterteilt werden [vgl. 32].

1. Anxiolyse: Dieses Erklärungsmodell greift die traditionellen Überlegungen der Enthemmungstheorien auf, dass die Alkoholwirkung aufkommende Angstgefühle dämpft, was wiederum die Auslösung aggressiver Impulse erleichtert. Das Gewaltverhalten geht damit auf die Hemmung der ansonsten vorhandenen Angstgefühle, sich aggressiv zu verhalten, zurück.
2. Hemmungskonflikt: Hierbei wird Gewaltverhalten von einer ganzen Reihe von verschiedenen Reizen (“cues”) ausgelöst und gleichzeitig von einer Reihe anderer Reize gehemmt. Gewaltverhalten ist also das Resultat einer komplexen Interaktion hemmender und bahnender Reize, die überwiegend implizit verarbeitet werden. Unter Alkohol- und Drogenintoxikation treten die hemmenden Reize öfter in den Hintergrund aufgrund partieller Aufmerksamkeit und fehlerhafter kognitiver Verarbeitung. Die bahnenden Reize werden bevorzugt. Die beiden Reizgruppen werden vom Individuum konflikthaft erlebt und verarbeitet. Die Alkoholwirkung engt nun die kognitiven Wahrnehmungs- und Informationsverarbeitungskapazitäten ein, so dass die intoxikierte Person mit geringerer Aufmerksamkeit Reize verarbeitet. Dadurch reagiert sie in einer potenziellen Konfliktsituation nur noch auf die besonders herausragenden Cues. Dies kann wegen der dann geringeren Differenziertheit der Wahrnehmung eine Begünstigung der verhaltensbahnenden, aggresionsbegünstigenden statt der hemmenden Cues und damit eine aggressive Reaktion zur Folge haben.

Beiden Theorien gemein ist die Vorstellung, dass sich die aggressionshemmenden Tendenzen unter Alkohol- und Drogenintoxikation verringern, was dann eine erhöhte Gewaltbereitschaft zur Folge hat. 

3. Selbstaufmerksamkeit: Diese dritte Theorie betrachtet Reaktionen verstärkter Aufmerksamkeit für hemmende Reize. Selbstbezogenheit wird als ein Zustand verstanden, in dem ein selbstregulatorischer Prozess beginnt, der auf Selbstannahmen, Selbstbild und Selbstkonzept beruht und diese konsistent zu erhalten bestrebt ist. Im intoxikierten Zustand speichern Personen nach dieser Theorie jedoch weniger selbstrelevante Informationen ab, so dass sie eher von äußeren Reizen und deren Bewertung gesteuert werden. So wird erklärt, dass Personen, die sich im nüchternen Zustand eher wenig aggressiv verhalten, unter Alkoholeinfluss leichter aggressives Verhalten zeigen, da sie dann weniger ihren inneren Standards folgen müssen und stärker von äußeren Aufforderungsreizen gesteuert sind.

Die I3-Theorie des Gewaltverhaltens unter Substanzeinfluss

Alkoholkonsum alleine löst selten Aggression aus. Meist ist eine Kombination mit kontextuellen Merkmalen nötig. Nach der innovativen I3-Theorie sind drei Prozesse für die Auslösung alkoholbezogener Gewalt verantwortlich: instigation (Anstiftung), impellance (Schlagkraft) und inhibition (Hemmung) [33,34,35]. Diese laufen oft koordiniert ab.

Merksatz: Nach dem I3-Modell begünstigen auslösende, verstärkende und hemmungsreduzierende Faktoren in Kombination substanzassoziiertes Gewaltverhalten am meisten.

Anstiftende Faktoren sind solche, die allgemein aggressive Tendenzen erhöhen, nämlich Provokationen, Beleidigungen oder soziale Zurückweisungen. Faktoren der Aggressionsauslösung und -verstärkung beziehen sich auf situative oder dispositionale Eigenschaften, welche die Stärke der Aggression beeinflussen. Dies kann z.B. ein lange zuvor schwelender Konflikt, eine chronisch erniedrigende oder entwertende Beziehungskonstellation oder eine hochimpulsive Persönlichkeit sein. Hemmungsprozesse beziehen sich auf Faktoren, die im Erfolgsfall Gewalt verhindern, insbesondere eine hohe Selbstkontrolle. Gemäß der I3-Theorie reduziert Alkoholkonsum die Aggressionshemmungen und Selbstkontrolle und kann dadurch Gewalthandlungen anbahnen, insbesondere wenn gleichzeitig anstiftende oder auslösende Faktoren vorhanden sind. Alkoholinduzierte Gewalthandlungen sind also bei starker Auslösung, hoher Disposition und geringer Verhaltenshemmung wahrscheinlicher. Die I3-Theorie ist bislang auf Alkoholprobleme und -abhängigkeit bezogen worden. Eine Ausdehnung auf drogenassoziierte Gewalt steht noch aus, scheint aber möglich.

Therapieansätze für Gewaltprobleme bei Alkoholabhängigen

Um die Effektivität von Suchttherapien weiter zu verbessern und den Betroffenen und ihren Familien umfassend gerecht zu werden, ist die obligatorische Integration des Themas Gewaltverhalten bzw. genereller Formen und Risiken antisozialen Verhaltens in entsprechende Therapiekonzepte unerlässlich. Während schon seit Jahren die Rolle der Opfer von Gewalttaten (z.B. im Bereich des sexuellen Missbrauchs bzw. der sexuellen Misshandlung) zu Recht thematisiert wird, stellt die Behandlung der Gewalttäter und Gewalttäterinnen ein anscheinend viel größeres Tabu für die Praxis dar. Dabei sind viele Gewalttäter selbst in ihrer Kindheit Opfer von Misshandlung und Vernachlässigung geworden. Es gibt also eine hohe Quote transgenerationaler Weitergabe der Probleme Sucht wie auch Gewalttätigkeit als Konfliktlösungsmuster. Erste Therapieansätze, die auf den Zusammenhang zwischen Alkoholabhängigkeit und Gewaltverhalten fokussieren, liegen inzwischen vor [36,37]. Die entsprechenden Behandlungen geschehen in Deutschland aber noch nur vereinzelt in Entwöhnungseinrichtungen, aber auch im Rahmen des Straf- und Maßregelvollzugs. 

Merksatz: Gewohnheitsmäßiges Gewaltverhalten unter Substanzeinfluss sollte in jeder Suchttherapie thematisiert und behandelt werden.

Die Ansprache von Gewaltverhalten muss in der Suchttherapie zur Routinemaßnahme werden

Aus bisher vorliegenden fremdanamnestischen Daten lässt sich schlussfolgern, dass in jeder dritten alkoholbelasteten Familie ein schwerwiegendes Gewaltproblem vorliegt [38]. Selbstauskünfte der Gewalttäter mit Alkoholproblem sind dagegen seltener zu finden. Suchthilfeeinrichtungen sollten routinemäßig Gewalterfahrungen in Anamnese und Behandlung der Suchtkranken erheben und berücksichtigen. Über Selbst- und Fremdauskünfte kann eine valide Einschätzung zum Umfang des Problems gewonnen werden. Die klinische Beschäftigung mit dem Thema soll eine größere Bereitschaft und Motivierung bei Therapeuten und Patienten zur Berücksichtigung des Tabuthemas „Gewaltverhalten im Kontext von Alkohol- und Drogenabhängigkeit“ erzeugen. Hintergrund und Anlass der Beschäftigung mit dem Thema ist auch das Streben, Verhaltensrückfälle im aggressiven Bereich – alleine oder in Kombination mit Alkoholrückfällen – unwahrscheinlicher zu machen. Als Folgewirkung einer effektiveren Bearbeitung von Gewaltproblemen bei Alkoholabhängigen kann davon ausgegangen werden, dass weniger Personen im Umfeld – Partner und Kinder insbesondere – schwere Traumatisierungen erleiden, die sie wiederum besonders vulnerabel für Suchtstörungen machen [39]. 

Gewaltverhalten ist therapiebar – Wie geht es am besten?

Suchtkranke sind je nach Persönlichkeit und Entwicklung oft aggressiv über- bzw. unterkontrolliert und brauchen dementsprechend unterschiedliche Hilfeangebote. Die Überkontrollierten sollen die Fähigkeit erlernen, sich ohne Alkohol- und Drogeneinfluss angemessen zu behaupten, während sich die Unterkontrollierten mehr Impuls- und Verhaltenskontrolle in frustrierenden Situationen aneignen sollen. Die Selbstbehauptung der Überkontrollierten kann verbal und nonverbal geschehen, so dass sie sich ohne aggressiv-gewalttätige Durchbrüche Respekt verschaffen. Nolting [40] listet folgende verhaltenspsychologische Methoden der effektiven Aggressionskontrolle auf: 

1. Die Veränderung der Anreger bzw. Auslöser für Aggressionen. 
2. Eine alternative Bewertung der Anreger für aggressives Verhalten (z.B. durch kognitive Umstrukturierung).
3. Die Förderung von Aggressionshemmungen.
4. Die Förderung von Alternativen zu aggressivem Verhalten. 

Zu allen Ansätzen liegen Evidenzen zur Wirksamkeit bei Probanden mit Aggressionskontrollproblemen vor. Die Übertragbarkeit auf alkoholintoxikierte Personen muss jedoch noch experimentell und klinisch überprüft werden.

Schließlich sind seit den 1990er-Jahren integrative Ansätze unter dem Stichwort „Anti-Aggressivitäts-Training“ (AAT) für Gewalttäter [41] in den USA entwickelt und in Deutschland adaptiert worden. Inzwischen sind diese an vielen Standorten in Deutschland etabliert. Mit dem AAT werden Gewalttäter im Strafvollzug behandelt. Dass diese häufig auch unter Alkohol- und Drogeneinfluss straffällig wurden, liegt leider nicht im Fokus des Programms. Im Zentrum des multimethodalen Trainings stehen konfrontative, erlebnisaktivierende und kognitive Verfahren. 

Das europäische TAVIM-Behandlungsprogramm für alkoholabhängige, gewalttätige Männer

Zu den wenigen, speziell für suchtkranke Männer mit Gewaltproblemen, entwickelten Behandlungsprogrammen zählt das europäische TAVIM („Treatment of Alcoholic Violent Men“), das zwischen 2006 und 2010 in vier EU-Staaten (Deutschland, Großbritannien, Österreich und Lettland) entwickelt und evaluiert wurde [37]. TAVIM umfasst Elemente aus den Bereichen Psychoedukation, der kognitiven Verhaltenstherapie, dem Motivational Interviewing sowie aus dem Psychodrama und der Familientherapie. Der Schwerpunkt der Behandlung liegt darauf, dem Suchtkranken die Verantwortlichkeit für sein Verhalten zu verdeutlichen und ihm Möglichkeiten der Kontrolle gegenüber Rückfälligkeit bzw. des alternativen Verhaltens nahe zu bringen. 

Merksatz: Für die Behandlung suchtkranker Gewalttäter empfehlen sich integrative verhaltenstherapeutische Programme.

Aufbau und Ablauf des TAVIM-Programms

Im Folgenden soll ein kurzer Überblick über die Struktur des TAVIM-Behandlungsprogramms sowie über den Aufbau und die wichtigsten Inhalte der einzelnen Sitzungen gegeben werden. Das Programm besteht aus zehn Gruppen- und vier Einzelsitzungen. Jede der zehn Gruppensitzungen umfasst folgende Elemente: Jede Sitzung besteht aus den folgenden Elementen:

1. Begrüßung und “Konfliktlösungscheck”

Der Konfliktlösungscheck wird zu Beginn jeder Sitzung durchgeführt, indem die Teilnehmer darum gebeten werden, Beispiele für relevante Konflikte zu nennen, die sich seit der letzten Sitzung ereignet haben. Diese Bespiele sollen von den Teilnehmern (detailliert) hinsichtlich Gefühlen, Gedanken, Copingverhalten und auch dysfunktionalen Copingstrategien beschrieben werden. Das wichtigste Ziel des Konfliktlösungschecks ist es, einen Einblick in das Selbstmanagement-Verhaltens des Teilnehmers zu erlangen, wobei der Schwerpunkt auf der Identifikation von erfolgreichen Kontrollmethoden liegt, um die Selbstwirksamkeit der Patienten zu erhöhen. 

2. Evaluation der letzten Wochenaufgabe 
3. Vorstellung und Behandlung der neuen Sitzungsinhalte
4. Aushandeln neuer Aufgaben 
5. Klären von Fragen, Schlussfolgerungen
6. Stimmungscheck zum Abschluss der Sitzung 

Zu den wichtigsten Inhalten des Gruppenprogramms gehören Psychoedukation zu den Themen Substanzkonsum und Gewalt, Emotionsregulation, Umgang mit Risikofaktoren, kognitive Umstrukturierung und Rückfallprävention. In den begleitenden vier Einzelsitzungen werden die individuellen Probleme und Erfahrungen vertieft, Tabus abgebaut, die Motivation zur Teilnahme gestärkt und traumatische Erfahrungen bearbeitet. Falls gewünscht, aber optional, können Paar- und Familiengespräche durchgeführt werden.

Jugendalter als sensible Phase für Substanzkonsum und Gewaltverhalten

Die beschriebenen Phänomene und Zusammenhänge gelten prinzipiell für alle Altersstufen. Allerdings sind Jugendliche besonders gefährdet, zum einen Gewalt unter Alkohol- und Drogeneinfluss auszuüben, zum anderen aber auch zum Opfer alkohol- und drogeninduzierter Gewalt (besonders in Familien und Peer-Gruppen) zu werden. Dies hängt damit zusammen, dass einerseits die Quoten für Alkohol- und Drogenkonsum im Jugendalter (insbesondere zwischen 18 und 24 Jahren) zu den höchsten Quoten aller Lebensspannen gehören, andererseits in dieser Zeit aber auch die größte Tendenz für Risiko- und Gewaltverhalten [12] – insbesondere bei Männern – herrscht. Insofern kann vom Jugendalter als von einer sensiblen, d.h. besonders anfälligen Phase auch für die Kombination von Substanzkonsum und Gewaltverhalten gesprochen werden. Darauf müssen Präventions- und Interventionsprogramme in besonderer Weise und besser als in der Vergangenheit eingehen. Gerade indizierte und selektive Präventionsangebote sowie Beratungen sollten auf diese enge Verzahnung von Substanzkonsum und Gewaltverhalten in der Jugendzeit und im frühen Erwachsenenalter eingehen.

Fazit für die Praxis

Der Konsum psychotroper Substanzen ist – insbesondere bei Alkohol und Stimulanzien sowie polyvalentem Substanzkonsum – mit einem erhöhten Risiko gewalttätigen Verhaltens assoziiert. In vielen Fällen ist dieses Gewaltverhalten nicht nur mit dem Substanzkonsum assoziiert, sondern ist eine kausale Folge des Konsums. Dieses mit Substanzkonsum assoziierte Gewaltverhalten tritt im öffentlichen Raum und in Familien und Partnerschaft mit erhöhten Risiken auf. Der Zusammenhang ist dabei komplex und beinhaltet neben der Substanzwirkung auch psychologische Prädispositionen und situationale Merkmale als Auslöser, so dass das je konkrete Risiko für Gewaltverhalten schwer prognostizierbar ist. Auch wenn die Frequenz gewalttätigen Verhaltens mit der Intensität des Konsums zusammenhängt und Menschen mit substanzbezogenen Störungen weit überproportionale Häufigkeiten gewalttätigen Verhaltens zeigen, so sind aus einer Public Health Perspektive substanzinduzierte Gewaltdelikte mehrheitlich nicht auf Menschen mit Abhängigkeitserkrankungen, sondern in Intoxikationssituationen zurückzuführen. Daher sollten Präventions- und Interventionsmaßnahmen in Bezug auf Gewalt und Substanzmissbrauch aufeinander koordiniert durchgeführt werden. Der enge Zusammenhang von Substanzintoxikation und Gewaltverhalten ist auf jeden Fall in Prävention und Therapie stärker zu berücksichtigen, als dies bisher geschieht. Es liegen inzwischen evidenzbasierte Präventions- und Behandlungsprogramme vor, deren Umsetzung in die Versorgungspraxis bislang aber als unzureichend bewertet werden muss. Daher ist der Akzent, was die Behandlungspraxis – und insbesondere die Suchttherapie – angeht, auf die Implementierung dieser Konzepte in die Regelversorgung der Suchthilfe zu legen. 

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